خبر مهم برای بازنشستگان کشوری | سقف جدیدتعهدات بیمه برای بازنشستگان اعلام شد+ جدول کامل هزینه‌های درمان

پایگاه خبری تحلیلی عصر همگرایی:

 تفاوت اصلی این دو طرح در اضافه شدن پوشش دارو و دندانپزشکی به طرح دوم است؛ در حالی که بخش مهمی از خدمات درمانی مانند بستری و جراحی تخصصی در هر دو طرح پوشش دارد.

قرارداد جدید از اول خرداد ۱۴۰۵ تا پایان اردیبهشت ۱۴۰۶ اعتبار دارد. سهم بازنشسته در طرح شماره یک ماهانه ۸۰۰ هزار تومان برای هر نفر و در طرح شماره دو یک میلیون و ۴۰ هزار تومان است. صندوق بازنشستگی اعلام کرده بیمه‌شدگان قبلی به‌صورت خودکار در طرح شماره یک قرار گرفته‌اند. 

بیمه تکمیلی چقدر هزینه درمان را می‌دهد؟

جدول منتشرشده از تعهدات بیمه دی نشان می‌دهد مهم‌ترین پوشش‌ها به این شکل است: 

نوع خدمت	فرانشیز	طرح اصلی	طرح اختیاری
جراحی‌های تخصصی	۲۰٪	بدون سقف	بدون سقف
بستری عمومی	۲۰٪	بدون سقف	بدون سقف
خدمات تشخیصی و درمانی	۱۰٪	۹.۶ میلیون تومان	۹.۶ میلیون تومان
آزمایشگاه	۱۰٪	۷.۴ میلیون تومان	۷.۴ میلیون تومان
اعمال مجاز سرپایی	۱۰٪	۳.۴ میلیون تومان	۳.۴ میلیون تومان
رادیولوژی	۱۰٪	۳.۴ میلیون تومان	۳.۴ میلیون تومان
ویزیت	۱۰٪	۴.۸ میلیون تومان	۴.۸ میلیون تومان
عینک	بدون فرانشیز	۱۷.۵ میلیون تومان	۱۷.۵ میلیون تومان
عصا، واکر، ویلچر، دست‌دندان و سایر پروتزها	بدون فرانشیز	۵۰ میلیون تومان	۵۰ میلیون تومان
سمعک	بدون فرانشیز	۱۰ میلیون تومان	۱۰ میلیون تومان
دارو	۱۰٪	ندارد	۵.۳ میلیون تومان
دندانپزشکی	۱۰٪	ندارد	۶ میلیون تومان

کدام هزینه‌ها بدون سقف است؟

مهم‌ترین نکته برای بازنشستگانی که احتمال بستری یا جراحی دارند این است که در جدول منتشرشده، بستری عمومی و جراحی‌های تخصصی در هر دو طرح بدون سقف ریالی درج شده‌اند؛ البته فرانشیز این خدمات ۲۰ درصد است. 

یعنی «بدون سقف» به این معنی نیست که هیچ هزینه‌ای بر عهده بیمار نیست؛ سهم فرانشیز و ضوابط قرارداد همچنان باید در نظر گرفته شود.

دندانپزشکی و دارو فقط برای چه کسانی است؟

تفاوت اصلی دو طرح اینجاست.

بازنشسته‌ای که در طرح شماره یک قرار دارد، طبق جزئیات اعلام‌شده پوشش جداگانه‌ای برای دارو و دندانپزشکی در این قرارداد ندارد.

اما در طرح شماره دو، هزینه دارو تا سقف ۵ میلیون و ۳۰۰ هزار تومان و دندانپزشکی تا سقف ۶ میلیون تومان با فرانشیز ۱۰ درصد پوشش داده می‌شود. مدیرکل خدمات رفاهی صندوق بازنشستگی نیز اضافه شدن دارو و دندانپزشکی را به‌عنوان تفاوت اصلی طرح دوم اعلام کرده است. 

برای بعضی خدمات پرهزینه بازنشستگان نیز سقف‌های جداگانه‌ای تعیین شده است.

هزینه عینک تا ۱۷.۵ میلیون تومان، سمعک تا ۱۰ میلیون تومان و مجموعه‌ای از وسایل و پروتزها شامل عصا، واکر، ویلچر و دست‌دندان تا سقف ۵۰ میلیون تومان در جدول تعهدات درج شده است؛ این موارد نیز بدون فرانشیز اعلام شده‌اند. 

طرح شماره یک ماهانه ۸۰۰ هزار تومان و طرح دوم یک میلیون و ۴۰ هزار تومان برای هر نفر هزینه دارد؛ یعنی بازنشسته برای انتخاب طرح دوم باید ماهانه ۲۴۰ هزار تومان بیشتر بپردازد.

در مقابل، دو پوشش اصلی اضافه‌شده شامل دارو و دندانپزشکی است. بنابراین اینکه طرح دوم برای هر فرد به‌صرفه‌تر باشد یا نه، بیش از هر چیز به میزان استفاده او از همین خدمات بستگی دارد. 

بیمه دی شماره ۱۶۷۱ را به‌صورت شبانه‌روزی برای پاسخگویی اعلام کرده و اپلیکیشن «دی‌دار» نیز برای خدمات مرتبط با بیمه‌شدگان در نظر گرفته شده است. 

در نتیجه، بازنشستگان کشوری بهتر است قبل از پرداخت هزینه‌های درمانی سنگین، سقف تعهد همان خدمت و فرانشیز آن را بررسی کنند؛ به‌خصوص در خدماتی مانند دندانپزشکی و دارو که فقط در طرح دوم پوشش مستقل دارند.