خبر مهم درباره بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی | بازنشستگان دارای بیمه تگمیلی بخوانند
بیمه تکمیلی درمان یکی از مهمترین دغدغههای بازنشستگان و مستمریبگیران تأمین اجتماعی است. هزینههای واقعی درمان، بهویژه در بیمارستانهای خصوصی و جراحیهای تخصصی، بسیار بالاتر از پوشش بیمه پایه است و بیمه تکمیلی این فاصله را پر میکند. سازمان تأمین اجتماعی با انعقاد قرارداد با شرکت بیمه آتیهسازان حافظ، این خدمات را برای حدود ۹.۵ تا ۱۰ میلیون نفر (بازنشستگان اصلی و خانوادههایشان) فراهم کرده است.
در سال ۱۴۰۵ بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی در قالب دو طرح متمایز «عادی» و «طلایی» ارائه میشود. هر طرح پوشش و هزینه متفاوتی دارد. در عین حال، تأخیر در پرداخت هزینههای درمانی همچنان یکی از اصلیترین چالشهای این طرح به شمار میرود.
حق بیمه طرح عادی نسبت به سال ۱۴۰۴ افزایش یافته است. در سال گذشته هزینه هر نفر ۴۳۰ هزار تومان بود که سهم بازنشسته ۲۱۵ هزار تومان محاسبه میشد. این افزایش با رشد تعرفههای درمانی هماهنگ شده است.
نکته مهم: در طرح طلایی، سقف تعهدات برای بیماران خاص و صعبالعلاج «بدون محدودیت» اعلام شده و برای سایر بیماران سقفی حدود ۱۰۰ میلیون تومان در نظر گرفته شده است.
نحوه ثبتنام و تغییر طرح بیمه تکمیلی
ثبتنام و تغییر طرح از طریق کانونهای بازنشستگی استانها و شهرستانها انجام میشود. نکات کلیدی به این شرح است:
• بازنشستگانی که سال گذشته تحت پوشش بودهاند، بهصورت خودکار در طرح عادی قرار میگیرند و نیازی به ثبتنام مجدد ندارند.
• بازنشستگان جدید و کسانی که قصد تغییر طرح یا انصراف دارند، باید به کانون بازنشستگان محل سکونت خود مراجعه کنند.
• فرصت تغییر بسته یا انصراف، سه ماه از ابتدای آذر ۱۴۰۴ (شروع قرارداد) در نظر گرفته شده است.
• همسر و فرزندان تحت تکفل نیز مشمول بیمه میشوند. ثبتنام همسر بازنشسته الزامی است مگر اینکه خودش مستمریبگیر باشد.
توجه داشته باشید که سامانه ثبتنام در همه استانها یکسان نیست و برخی کانونهای استانی سامانه اختصاصی دارند.
چالش تأخیر در پرداخت هزینهها؛ نگرانی اصلی بازنشستگان
با وجود افزایش حق بیمه و انعقاد قرارداد جدید، یکی از اصلیترین مشکلات بازنشستگان، تأخیر طولانیمدت شرکت آتیهسازان حافظ در پرداخت هزینههای درمانی است. برخی بازنشستگان از تأخیر تا ۷ ماهه در دریافت مبالغ فاکتورهای درمانی گلایه دارند. آنها میگویند با وجود پرداخت منظم حق بیمه، در زمان بیماری مجبورند هزینه را از جیب خود بپردازند و ماهها منتظر بازپرداخت بمانند. این در حالی است که شرکت بیمهگر وعده پرداخت ۴۰ روزه داده بود. مسئولان نیز این تأخیرها را یکی از چالشهای اصلی حوزه بیمه تکمیلی میدانند.
سایر خدمات و نکات تکمیلی
• بیمه عمر: بیمه عمر بازنشستگان نیز تمدید شده است. حق بیمه ماهانه ۵۵ هزار تومان است و در صورت فوت بیمهشده، مبلغ ۵۰ میلیون تومان به افراد تحت تکفل پرداخت میشود (نسبت به سال گذشته که ۴۰ میلیون تومان بود، افزایش یافته است).
• مراکز درمانی طرف قرارداد: شرکت آتیهسازان حافظ بیش از ۴۰ شعبه، حدود ۷۱۰ نمایندگی و ۱۱ هزار مرکز درمانی و تشخیصی طرف قرارداد در سراسر کشور دارد.
• تسویه حساب آنلاین: امکان تسویه حساب آنلاین بیمه تکمیلی برای بازنشستگان فراهم شده است.
جمعبندی و توصیههای کاربردی
بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی در سال ۱۴۰۵ با دو طرح عادی و طلایی تحت پوشش شرکت آتیهسازان حافظ ارائه میشود. بازنشستگانی که قبلاً تحت پوشش بودهاند بهصورت خودکار در طرح عادی قرار گرفتهاند. برای تغییر طرح یا ثبتنام جدید باید به کانون بازنشستگی استان خود مراجعه کنند. تأخیر چندماهه در پرداخت هزینههای درمانی همچنان دغدغه اصلی بسیاری از بازنشستگان است.
توصیه میشود:
• در صورت نیاز به تغییر طرح یا انصراف، در مهلت سهماهه ابتدای قرارداد اقدام کنید.
• برای پیگیری هزینههای معوقه از طریق کانون بازنشستگی استان خود اقدام کنید.
• قبل از دریافت خدمات، از مراکز درمانی طرف قرارداد (بیش از ۱۱ هزار مرکز) استفاده کنید تا پرداخت از جیب شما کاهش یابد.
سوالات متداول درباره بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی
۱. هزینه ماهانه بیمه تکمیلی بازنشستگان چقدر است؟
طرح عادی ماهانه ۷۲۰ هزار تومان (سهم بازنشسته ۴۷۰ هزار تومان) و طرح طلایی ماهانه ۱ میلیون و ۲۵۰ هزار تومان (سهم بازنشسته حدود ۱ میلیون تومان) است.
۲. چگونه میتوانم در بیمه تکمیلی ثبتنام یا طرح خود را تغییر دهم؟
از طریق کانونهای بازنشستگی استان و شهرستان محل سکونت. بازنشستگان قبلی نیازی به ثبتنام مجدد ندارند و بهصورت خودکار در طرح عادی قرار میگیرند.
۳. تفاوت اصلی طرح عادی و طلایی چیست؟
در طرح طلایی بسیاری از خدمات (بیماران خاص، پاراکلینیک و آزمایشگاه) بدون سقف هستند، در حالی که طرح عادی دارای سقف مشخص است. هزینه طرح طلایی حدود ۵۳۰ هزار تومان بیشتر است.
۴. چه کسانی باید برای بیمه تکمیلی ثبتنام کنند؟
بازنشستگان جدیدالاستحقاق، کسانی که میخواهند به طرح طلایی تغییر وضعیت دهند و افرادی که قصد انصراف دارند.
۵. بیمه عمر بازنشستگان چه تغییری کرده است؟
حق بیمه ۵۵ هزار تومان و مبلغ پرداختی در صورت فوت ۵۰ میلیون تومان شده که نسبت به سال گذشته ۱۰ میلیون تومان افزایش یافته است.
۶. اگر هزینه درمانی دادهام و بیمه پرداخت نکرده، چه کنم؟
از طریق کانون بازنشستگی استان خود موضوع را با شرکت آتیهسازان حافظ پیگیری کنید.
۷. اعتبار قرارداد بیمه تکمیلی تا چه زمانی است؟
از ابتدای آذر ۱۴۰۴ تا پایان آبان ۱۴۰۵ (یکساله).
نظر شما