تعهدات جدید بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی : مبلغ حق بیمه، سهم سازمان، طرح پایه و طلایی، سقف تعهدات و خدمات درمانی

پایگاه خبری تحلیلی عصر همگرایی:

بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی یکی از خدمات مهم درمانی است که بخش قابل توجهی از هزینه‌های درمانی بازنشستگان را پوشش می‌دهد. در سال ۱۴۰۵، این بیمه همچنان یکی از مطالبات مهم جامعه بازنشستگان به شمار می‌رود و جزئیات قرارداد جدید، مبلغ حق بیمه و سقف تعهدات آن اهمیت بالایی دارد.

طبق قرارداد سال ۱۴۰۴-۱۴۰۵، شرکت آتیه سازان حافظ به عنوان بیمه‌گر، خدمات درمان تکمیلی بازنشستگان و مستمری‌بگیران تامین اجتماعی را ارائه می‌کند. این قرارداد دو سطح پوشش درمانی، طرح پایه و طرح طلایی، را پیش‌بینی کرده تا بازنشستگان بتوانند متناسب با نیاز و توان مالی خود از این خدمات استفاده کنند.

در طرح پایه، سرانه ماهانه ۷۲۰ هزار تومان تعیین شده که از این مبلغ ۴۷۰ هزار تومان سهم بازنشسته و ۲۵۰ هزار تومان سهم سازمان تامین اجتماعی است. در طرح طلایی، سرانه ماهانه یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان است که سهم بازنشسته یک میلیون تومان و سهم سازمان تامین اجتماعی ۲۵۰ هزار تومان می‌باشد. تفاوت اصلی این دو طرح در میزان پوشش و سقف تعهدات درمانی است، به گونه‌ای که طرح طلایی تعهدات گسترده‌تری برای برخی خدمات پرهزینه دارد.

بازنشستگانی که تحت پوشش قرارداد قبلی بوده‌اند، طبق اعلام کانون‌های بازنشستگی، به طور خودکار در قرارداد جدید نیز تحت پوشش باقی مانده و برای تمدید نیازی به ثبت‌نام مجدد ندارند. همچنین، برای عضویت جدید، انصراف یا تغییر بسته، مراجعه به کانون بازنشستگان شهرستان طبق ضوابط قرارداد الزامی است.

بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی در سال‌های اخیر یکی از مهم‌ترین مسائل رفاهی برای این جامعه بوده است، زیرا هزینه خدمات پزشکی، بستری، آزمایشگاهی، تصویربرداری و سایر خدمات درمانی برای بسیاری از بازنشستگان سنگین است.

بر اساس قرارداد منعقد شده برای سال ۱۴۰۴-۱۴۰۵، بیمه درمان تکمیلی بازنشستگان با شرکت آتیه سازان حافظ ادامه یافته است. مدیرعامل این شرکت اعلام کرده که قرارداد جدید برای مدت یک سال برقرار شده و شبکه گسترده‌ای از شعب، نمایندگی‌ها و مراکز درمانی طرف قرارداد خدمات را ارائه می‌دهند.

این قرارداد از یکم آذر ۱۴۰۴ آغاز شده و در شهریور ۱۴۰۵ همچنان در دوره اجرایی خود قرار دارد. به همین دلیل، لازم است بازنشستگان خبرهای مربوط به قرارداد سال‌های مختلف را از یکدیگر تفکیک کنند؛ مثلاً تمدید برخی اسناد درمانی مربوط به قرارداد ۱۴۰۳-۱۴۰۴ تا ۲۵ مرداد بوده است که مرتبط با تسویه قرارداد قبلی و شروع قرارداد جدید نیست.

مبلغ بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی

یکی از سوالات پرتکرار بازنشستگان، میزان مبلغ ماهیانه کسر شده از حقوق آنها برای بیمه تکمیلی است. در قرارداد سال ۱۴۰۴-۱۴۰۵، سرانه طرح پایه ماهیانه ۷۲۰ هزار تومان تعیین شده که ۴۷۰ هزار تومان آن سهم بازنشسته و ۲۵۰ هزار تومان سهم سازمان تامین اجتماعی است. بنابراین بازنشسته برای برخورداری از طرح پایه باید ماهانه ۴۷۰ هزار تومان پرداخت کند.

طرح پایه: سرانه ماهانه ۷۲۰ هزار تومان، سهم سازمان تامین اجتماعی ۲۵۰ هزار تومان، سهم بازنشسته ۴۷۰ هزار تومان

طرح طلایی: سرانه ماهانه یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان، سهم سازمان تامین اجتماعی ۲۵۰ هزار تومان، سهم بازنشسته یک میلیون تومان

طرح طلایی به دلیل پوشش بالاتر برخی خدمات، سهم پرداختی بیشتری از بازنشسته می‌طلبد ولی سهم سازمان در آن ثابت ۲۵۰ هزار تومان است.

سقف تعهدات طرح پایه بیمه تکمیلی

طرح پایه مجموعه‌ای از خدمات درمانی را تحت پوشش دارد که برای هر خدمت سقف تعهد متفاوت است. بازنشستگان باید پیش از استفاده از خدمات، شرایط قرارداد و سقف تعهدات مربوطه را بررسی کنند.

بر اساس جزئیات ارائه شده، سقف تعهد بستری فوق تخصصی ۱۰۰ میلیون تومان و بستری عمومی ۵۰ میلیون تومان است. بیماران خاص و صعب‌العلاج نیز تا سقف ۴۵ میلیون تومان تحت پوشش قرار دارند.

خدمات پاراکلینیکی، تشخیصی و درمانی سرپایی، آزمایشگاه و پاتولوژی، اصلاح عیوب انکساری چشم و آمبولانس نیز تعهدات مشخص دارند که در جدول زیر آمده است:

بستری فوق تخصصی: ۱۰۰ میلیون تومان

بستری عمومی: ۵۰ میلیون تومان

بیماران خاص و صعب العلاج: ۴۵ میلیون تومان

خدمات پاراکلینیکی، تشخیصی و درمانی سرپایی: ۷ میلیون و ۵۰۰ هزار تومان

خدمات تشخیصی و درمانی سرپایی: ۵ میلیون تومان

آزمایشگاهی و پاتولوژی: ۳ میلیون تومان

رفع عیوب انکساری یک چشم: ۷ میلیون و ۵۰۰ هزار تومان

رفع عیوب انکساری دو چشم: ۱۴ میلیون تومان

آمبولانس: ۶ میلیون تومان

این ارقام مربوط به قرارداد سال ۱۴۰۴-۱۴۰۵ بوده و نباید بدون بررسی شرایط قرارداد به عنوان مبلغ قطعی پرداختی تلقی شوند، زیرا نوع خدمت، فرانشیز و ضوابط دیگر در میزان پرداخت موثر است.

طرح طلایی بیمه تکمیلی بازنشستگان

طرح طلایی برای بازنشستگانی که نیاز به پوشش درمانی گسترده‌تری دارند، طراحی شده است. سرانه ماهانه این طرح یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان است که سهم بازنشسته یک میلیون تومان و سهم سازمان تأمین اجتماعی ۲۵۰ هزار تومان است.

سقف تعهدات طرح طلایی بالاتر است؛ به عنوان مثال سقف بستری فوق تخصصی ۱۲۰ میلیون تومان و بستری عمومی ۶۰ میلیون تومان تعیین شده است. برخی خدمات خاص مانند بیماران صعب‌العلاج، پاراکلینیکی، آزمایشگاهی و سرپایی بدون سقف ریالی در این طرح پوشش داده می‌شوند.

با این حال، عبارت «بدون سقف» به معنی پرداخت بی‌قید و شرط نیست و استفاده از این خدمات مشروط به مفاد قرارداد، شرایط بیمه‌نامه و ضوابط اعلام شده است.

انتخاب بین طرح پایه یا طرح طلایی بستگی به میزان استفاده فرد از خدمات درمانی و شرایط اقتصادی خانواده دارد. طرح پایه حق بیمه کمتری دارد و برای کسانی که هزینه‌های درمانی سنگین ندارند، ممکن است اقتصادی‌تر باشد.

طرح طلایی که حق بیمه بالاتری از بازنشسته می‌گیرد، پوشش وسیع‌تر و تعهدات بیشتری برای خدمات پرهزینه فراهم می‌آورد.

سهم ماهانه بازنشسته در طرح پایه: ۴۷۰ هزار تومان، طرح طلایی: یک میلیون تومان

سهم سازمان تامین اجتماعی در هر دو طرح: ۲۵۰ هزار تومان

سرانه کل در طرح پایه: ۷۲۰ هزار تومان، در طرح طلایی: یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان

سقف بستری فوق تخصصی در طرح پایه: تا ۱۰۰ میلیون تومان، در طرح طلایی: تا ۱۲۰ میلیون تومان

سقف بستری عمومی در طرح پایه: تا ۵۰ میلیون تومان، در طرح طلایی: تا ۶۰ میلیون تومان

برخی خدمات خاص و پاراکلینیکی در طرح پایه دارای سقف، اما در طرح طلایی پوشش گسترده‌تر و در مواردی بدون سقف ریالی است

با وجود اینکه طرح طلایی پوشش وسیع‌تری دارد، انتخاب آن برای همه بازنشستگان الزاما به معنای بهره‌مندی بیشتر نیست و باید هزینه پرداختی، وضعیت سلامت و نیازهای درمانی خانواده به دقت ارزیابی شود.

خدمات مشمول بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی

پوشش بیمه تکمیلی با هدف کاهش هزینه‌های درمانی که بیمه پایه به طور کامل نمی‌پردازد، ارائه می‌شود و خدماتی مانند بستری، جراحی و درمان بیماری‌ها را شامل می‌شود.