خبر مهم برای فرهنگیان؛ مبلغ جدید بیمه تکمیلی و سهم معلمان مشخص شد

پایگاه خبری تحلیلی عصر همگرایی:

این موضوع برای فرهنگیانی که خود و چند عضو خانواده را تحت پوشش قرار داده‌اند اهمیت بیشتری دارد؛ زیرا مبلغ کسری حقوق به تعداد افراد مشمول، وضعیت افراد تحت تکفل و مقررات قرارداد بستگی خواهد داشت.

در عین حال، یک نکته مهم نباید نادیده گرفته شود: قرارداد بیمه تکمیلی فرهنگیان در همه استان‌ها الزاماً با یک شرکت بیمه منعقد نشده و گزارش‌ها از حضور شرکت‌هایی مانند بیمه دانا و بیمه معلم در استان‌های مختلف حکایت دارد. بنابراین برای جزئیات اجرایی، سامانه ثبت‌نام و مراکز درمانی، اطلاعیه اداره کل آموزش و پرورش استان محل خدمت ملاک دقیق‌تری است.

مبلغ بیمه تکمیلی فرهنگیان در سال ۱۴۰۵ چقدر است؟

یکی از مهم‌ترین تغییراتی که فرهنگیان باید به آن توجه کنند، رقم سرانه بیمه درمان تکمیلی است.

براساس جزئیات منتشرشده از قرارداد ۱۴۰۵–۱۴۰۴:

عنوان	مبلغ ماهانه برای هر نفر
سرانه کل بیمه تکمیلی	۷۵۰ هزار تومان
سهم فرهنگی	۲۵۰ هزار تومان
سهم دستگاه	۵۰۰ هزار تومان
سهم فرهنگی از سرانه	حدود یک‌سوم
سهم دستگاه	حدود دوسوم

بنابراین برای فردی که مشمول سهم دستگاه باشد، قرار نیست کل ۷۵۰ هزار تومان از حقوق او کسر شود؛ سهم مستقیم فرهنگی ۲۵۰ هزار تومان برای هر فرد مشمول شرایط قرارداد است.

رقم ۳۹۵ هزار تومان که همچنان در برخی مطالب اینترنتی دیده می‌شود مربوط به دوره قبلی است و نباید به عنوان مبلغ فعلی قرارداد ۱۴۰۵–۱۴۰۴ مبنا قرار گیرد.

دولت چقدر از بیمه تکمیلی معلمان را پرداخت می‌کند؟

طبق ساختار اعلام‌شده، دولت یا دستگاه اجرایی دو سوم سرانه را تقبل می‌کند.

از مجموع ۷۵۰ هزار تومان حق بیمه ماهانه هر فرد، ۵۰۰ هزار تومان سهم دستگاه و ۲۵۰ هزار تومان سهم فرهنگی است. به بیان ساده، برای افراد واجد شرایط، بخش بزرگ‌تر هزینه بیمه تکمیلی را دستگاه پرداخت می‌کند.

اما این قاعده درباره همه افراد خانواده بدون استثنا نیست.

در بخشنامه منتشرشده درباره قرارداد بیمه دانا تصریح شده که والدین و همسر کارکنان زن مشمول سهم دستگاه نمی‌شوند و در این موارد ممکن است کل سرانه مربوط به فرد تحت پوشش از حقوق فرهنگی کسر شود.

به همین دلیل تعداد اعضای خانواده به تنهایی برای محاسبه مبلغ کسری حقوق کافی نیست و باید وضعیت هر فرد تحت تکفل نیز بررسی شود.

بیمه تکمیلی فرهنگیان شامل چه کسانی می‌شود؟

در بخشنامه‌های قرارداد ۱۴۰۵–۱۴۰۴، کارکنان شاغل آموزش و پرورش شامل نیروهای رسمی، پیمانی و قراردادی در زمره مشمولان اعلام شده‌اند.

افراد تحت تکفل نیز با رعایت مقررات قرارداد می‌توانند تحت پوشش قرار گیرند. در این گروه معمولاً همسر، فرزندان و در شرایط تعیین‌شده برخی دیگر از افراد تحت تکفل قرار می‌گیرند.

البته برای افراد تبعی، شرایطی مانند نسبت خانوادگی، وضعیت تکفل و سهم پرداختی دستگاه اهمیت دارد.

آیا بیمه تکمیلی فرهنگیان اجباری است؟

اصل عضویت در بیمه تکمیلی برای فرهنگیان اختیاری اعلام شده است، اما پس از انتخاب عضویت ممکن است شرط خانوار و مقررات مربوط به افراد تحت تکفل اعمال شود.

در اطلاعیه مربوط به قرارداد ۱۴۰۵–۱۴۰۴ تصریح شده است که عضویت اختیاری است، ولی فردی که وارد طرح می‌شود باید مقررات خانوار قرارداد را رعایت کند.

بنابراین نمی‌توان در همه شرایط فقط یک یا چند عضو خانواده را به دلخواه انتخاب کرد و سایر افراد واجد شرایط را حذف کرد؛ جزئیات دقیق باید براساس بخشنامه همان استان و بیمه‌گر بررسی شود.

بیمه تکمیلی فرهنگیان با دانا است یا بیمه معلم؟

اینجا یکی از نقاطی است که در بسیاری از خبرها موجب سردرگمی شده است.

نباید بیمه دانا را به صورت مطلق بیمه‌گر تمام فرهنگیان کشور معرفی کرد. در دوره جاری، انتخاب بیمه‌گر در سطح استان‌ها انجام شده و دانا و بیمه معلم در قراردادهای فرهنگیان حضور دارند.

در نتیجه دو فرهنگی که در دو استان مختلف مشغول به کار هستند ممکن است شرکت بیمه‌گر متفاوتی داشته باشند، حتی اگر چارچوب تعهدات آنها مشابه باشد.

ملاک نهایی برای هر فرهنگی باید این موارد باشد:

• اطلاعیه اداره کل آموزش و پرورش استان

• نام بیمه‌گر ثبت‌شده برای استان

• سامانه معرفی‌شده توسط همان بیمه‌گر

• جدول تعهدات قرارداد همان دوره

پوشش بیمه تکمیلی از چه تاریخی آغاز شده است؟

براساس بخشنامه‌های منتشرشده درباره قرارداد ۱۴۰۵–۱۴۰۴، پوشش دوره جدید از اول آبان ۱۴۰۴ آغاز شده است.

بنابراین مهلت ثبت‌نام اولیه‌ای که در برخی مطالب اینترنتی هنوز نمایش داده می‌شود مربوط به ابتدای قرارداد است و در شهریور ۱۴۰۵ نباید آن را «مهلت ثبت‌نام جدید» تلقی کرد.

برای ثبت‌نام، حذف، اضافه کردن عضو خانواده یا تغییر وضعیت در مقطع فعلی، باید جدیدترین اطلاعیه اداره آموزش و پرورش محل خدمت بررسی شود.

آیا فرهنگیان قبلی دوباره باید ثبت‌نام کنند؟

این موضوع به وضعیت قرارداد استان و سابقه عضویت فرد بستگی دارد.

در برخی بخشنامه‌های دوره جاری، اعضایی که قبلاً تحت پوشش بوده‌اند برای ادامه عضویت نیازمند ثبت‌نام مجدد از ابتدا نبوده‌اند؛ اما برای انصراف، اضافه یا حذف کردن افراد تحت پوشش ضوابط جداگانه تعیین شده است.

بنابراین فرهنگیانی که از قبل بیمه تکمیلی فعال دارند، بهتر است پیش از هر اقدامی ابتدا وضعیت عضویت خود را در سامانه مربوط بررسی کنند.

انصراف از بیمه تکمیلی فرهنگیان چگونه است؟

برای انصراف نیز شرایط زمانی اهمیت دارد.

در مقررات ابتدای قرارداد ۱۴۰۵–۱۴۰۴ اعلام شده بود افرادی که قصد انصراف دارند، نباید بعد از شروع قرارداد از خدمات بیمه استفاده کرده باشند؛ استفاده از خدمات می‌توانست به معنی ادامه عضویت آنها تلقی شود.

همچنین مهلت‌های اولیه حذف و اضافه مربوط به آبان ۱۴۰۴ بوده‌اند و اکنون نمی‌توان آن تاریخ‌ها را به عنوان مهلت جاری معرفی کرد.

بیمه تکمیلی فرهنگیان چه هزینه‌هایی را پوشش می‌دهد؟

نوع پوشش به جدول تعهدات قرارداد بستگی دارد، اما به طور معمول خدماتی مانند موارد زیر در بیمه درمان تکمیلی فرهنگیان دیده می‌شود:

بستری و جراحی، خدمات بیمارستانی، پاراکلینیکی، تصویربرداری، آزمایشگاه، دارو، ویزیت، برخی خدمات دندانپزشکی، عینک و خدمات مرتبط با درمان.

با این حال، تحت پوشش بودن یک خدمت به معنی پرداخت بدون محدودیت تمام هزینه نیست. ممکن است برای هر خدمت سقف تعهد، فرانشیز، ضوابط پزشکی یا شرایط استفاده از مراکز طرف قرارداد تعیین شده باشد.

در اطلاعات منتشرشده درباره یکی از قراردادهای جاری، سقف دندانپزشکی ۶ میلیون تومان و عینک یک میلیون و ۵۰۰ هزار تومان در سال ذکر شده و برای دارو و ویزیت نیز شرایط گسترده‌تری اعلام شده است.

از آنجا که قرارداد بیمه‌گر می‌تواند براساس استان متفاوت باشد، این ارقام قبل از انجام خدمات درمانی پرهزینه باید با جدول تعهدات فرد تطبیق داده شود.

بیمه تکمیلی فرهنگیان بازنشسته هم همین شرایط را دارد؟

خیر.

یکی از اشتباهات پرتکرار، تعمیم شرایط بیمه تکمیلی فرهنگیان شاغل به بازنشستگان آموزش و پرورش است.

بیمه درمان تکمیلی بازنشستگان کشوری قرارداد جداگانه‌ای دارد و مبلغ حق بیمه، شرکت بیمه‌گر، سقف تعهدات و شیوه ثبت‌نام آن لزوماً مشابه فرهنگیان شاغل نیست.

بنابراین مبلغ ۲۵۰ هزار تومان سهم فرهنگی را نباید به بازنشستگان فرهنگی تعمیم داد.

اگر یک فرهنگی چند عضو خانواده داشته باشد چقدر پرداخت می‌کند؟

برای یک محاسبه ساده، اگر فرد و اعضای خانواده او همگی مشمول سهم دستگاه باشند، سهم فرهنگی برای هر نفر ۲۵۰ هزار تومان در ماه خواهد بود.

برای مثال:

تعداد افراد تحت پوشش	سهم ماهانه فرهنگی*
یک نفر	۲۵۰ هزار تومان
دو نفر	۵۰۰ هزار تومان
سه نفر	۷۵۰ هزار تومان
چهار نفر	یک میلیون تومان
پنج نفر	یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان

*این جدول فقط برای حالتی است که تمام افراد موردنظر مشمول پرداخت سهم دستگاه باشند.

در مواردی مانند والدین یا برخی افراد تبعی که دستگاه سهمی پرداخت نمی‌کند، هزینه می‌تواند بیشتر شود؛ بنابراین رقم واقعی کسری حقوق باید براساس وضعیت اعضای خانواده محاسبه شود.

فرهنگیان قبل از مراجعه به پزشک چه چیزی را بررسی کنند؟

سه مورد اهمیت بیشتری دارد:

اول، نام بیمه‌گر استان.

ممکن است بیمه‌گر یک استان دانا و استان دیگر بیمه معلم باشد.

دوم، مرکز درمانی طرف قرارداد.

مراجعه به مرکز غیرطرف قرارداد ممکن است باعث شود فرهنگی ابتدا هزینه را شخصاً پرداخت کند و سپس برای دریافت خسارت اقدام کند.

سوم، سقف تعهد همان خدمت.

خصوصاً برای خدمات پرهزینه مانند دندانپزشکی، بستری، جراحی، عینک و برخی خدمات تشخیصی بهتر است سقف پوشش پیش از انجام خدمت مشخص شود.

جمع‌بندی بیمه تکمیلی فرهنگیان ۱۴۰۵

در قرارداد جاری بیمه تکمیلی فرهنگیان، مهم‌ترین عدد برای شاغلان سرانه ماهانه ۷۵۰ هزار تومان برای هر نفر است؛ در حالت معمول ۲۵۰ هزار تومان سهم فرهنگی و ۵۰۰ هزار تومان سهم دستگاه خواهد بود.

پوشش دوره ۱۴۰۵–۱۴۰۴ از اول آبان ۱۴۰۴ آغاز شده و کارکنان رسمی، پیمانی و قراردادی و افراد واجد شرایط خانواده می‌توانند مطابق مقررات قرارداد تحت پوشش قرار گیرند.

در عین حال، شرکت بیمه‌گر و برخی جزئیات اجرایی می‌تواند براساس استان متفاوت باشد؛ بنابراین معرفی «بیمه دانا» به عنوان بیمه‌گر قطعی همه فرهنگیان کشور دقیق نیست.

همچنین فرهنگیان بازنشسته باید توجه داشته باشند که قرارداد بازنشستگان با این طرح متفاوت است و مبالغ بیمه تکمیلی شاغلان نباید به آنها تعمیم داده شود.

در نهایت برای تشخیص مبلغ واقعی کسری حقوق، وضعیت افراد تحت تکفل، شرکت بیمه‌گر، سقف تعهدات و نحوه دریافت خسارت، آخرین بخشنامه اداره آموزش و پرورش استان محل خدمت و اطلاعات درج‌شده در سامانه بیمه‌گر باید ملاک قرار گیرد.