فوری؛ کاهش ۱ میلیون تومانی حقوق بازنشستگان در تیر ماه / کسر ۱ میلیون تومانی از فیش حقوقی بازنشستگان تامین اجتماعی

پایگاه خبری تحلیلی عصر همگرایی:

جزئیات تعهدات «طرح طلایی» بیمه تکمیلی بازنشستگان و مستمری‌بگیران سازمان تأمین اجتماعی منتشر شده است. بر اساس جدول رسمی قرارداد، حق بیمه سرانه این طرح ماهانه یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان تعیین شده که ۲۵۰ هزار تومان آن سهم سازمان تأمین اجتماعی و یک میلیون تومان سهم بازنشسته یا مستمری‌بگیر است.

طرح طلایی در مقایسه با بسته پایه، پوشش بیشتری برای هزینه‌های درمانی دارد و برخی خدمات پرمصرف آن، از جمله درمان بیماران خاص و صعب‌العلاج، خدمات پاراکلینیکی، آزمایشگاهی و شماری از خدمات سرپایی، بدون سقف ریالی ارائه می‌شود.

جدول رسمی منتشرشده از سوی شرکت آتیه‌سازان حافظ نشان می‌دهد دوره قرارداد جاری از اول آذر ۱۴۰۴ تا پایان آبان ۱۴۰۵ تعیین شده است. انتخاب طرح طلایی اختیاری است و حق بیمه آن از حقوق بازنشسته کسر می‌شود.

مبلغ بیمه طلایی بازنشستگان تأمین اجتماعی چقدر است؟

حق بیمه سرانه ماهانه طرح طلایی برای هر فرد تحت پوشش، یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان است.

بنابراین، در صورت انتخاب طرح طلایی، ماهانه یک میلیون تومان به ازای هر فرد تحت پوشش از حقوق بازنشسته یا مستمری‌بگیر کسر می‌شود. ثبت‌نام در این طرح اختیاری است و افراد باید پیش از انتخاب آن، هزینه ماهانه و نیازهای درمانی خود و اعضای خانواده را بررسی کنند.

جدول سقف تعهدات بیمه طلایی بازنشستگان

بر اساس جدول رسمی تعهدات قرارداد، پوشش‌های اصلی طرح طلایی به شرح زیر است:

این ارقام در جدول رسمی «خلاصه تعهدات قرارداد تکمیلی درمان بازنشستگان تأمین اجتماعی» درج شده است. قرارداد از اول آذر ۱۴۰۴ آغاز شده و تا پایان آبان ۱۴۰۵ اعتبار دارد.

سقف بستری فوق‌تخصصی ۱۲۰ میلیون تومان است

بالاترین سقف عددی در طرح طلایی به خدمات بستری فوق‌تخصصی اختصاص دارد. بر اساس جدول قرارداد، بیمه‌شده می‌تواند در طول مدت قرارداد تا سقف ۱۲۰ میلیون تومان از پوشش این بخش استفاده کند.

این ردیف مجموعه‌ای از خدمات پرهزینه، از جمله برخی جراحی‌های مرتبط با سرطان، مغز و اعصاب، قلب و عروق، پیوند اعضا و درمان‌های پیچیده را دربر می‌گیرد؛ البته پرداخت هر هزینه منوط به قرار داشتن خدمت در فهرست تعهدات، رعایت ضوابط قرارداد و ارائه اسناد پزشکی معتبر است.

در صورت استفاده از بیمارستان یا مرکز درمانی طرف قرارداد، نحوه تسویه ممکن است به‌صورت مستقیم میان مرکز درمانی و بیمه‌گر انجام شود. در مراکز غیرطرف قرارداد، بیمه‌شده معمولاً باید هزینه را پرداخت و سپس اسناد لازم را برای دریافت خسارت ارائه کند.

پوشش بستری عمومی تا ۶۰ میلیون تومان

سقف تعهد بیمه طلایی برای بستری عمومی ۶۰ میلیون تومان تعیین شده است.

بستری عمومی می‌تواند هزینه‌های مرتبط با بستری در بیمارستان، اعمال جراحی عمومی و خدمات درمانی مشمول قرارداد را شامل شود. میزان پرداخت نهایی به نوع خدمت، تعرفه مورد قبول بیمه‌گر، سهم بیمه پایه، مدارک پزشکی و مفاد قرارداد بستگی دارد.

بنابراین، درج سقف ۶۰ میلیون تومانی لزوماً به این معنا نیست که هر هزینه‌ای تا این رقم بدون بررسی پرداخت خواهد شد. بیمه‌گر اسناد و شرایط استفاده از خدمت را بر اساس ضوابط قرارداد ارزیابی می‌کند.

پوشش بدون سقف بیماران خاص و صعب‌العلاج

یکی از مهم‌ترین مزایای طرح طلایی، حذف سقف ریالی برای بیماران خاص و صعب‌العلاج است.

بر اساس جدول قرارداد، برخی خدمات مرتبط با بیماری‌های خاص، درمان سرطان، شیمی‌درمانی، رادیوتراپی، دیالیز و دیگر درمان‌های مشمول قرارداد بدون سقف سالانه پوشش داده می‌شوند. این ویژگی برای بازنشستگانی که به درمان مستمر یا پرهزینه نیاز دارند، اهمیت بیشتری دارد.

با این حال، اصطلاح «بدون سقف» به معنای پرداخت هر مبلغ و هر نوع هزینه درمانی نیست. خدمت باید در تعهد بیمه‌گر قرار داشته باشد و مطابق تعرفه، مدارک، دستور پزشک، ضوابط فنی و استثناهای مندرج در قرارداد بررسی شود.

خدمات پاراکلینیکی در طرح طلایی بدون سقف است

در طرح طلایی، خدمات پاراکلینیکی و تشخیصی درمان سرپایی بدون سقف ریالی اعلام شده است.

این بخش می‌تواند خدماتی مانند تصویربرداری پزشکی، ام‌آر‌آی، سی‌تی‌اسکن، سونوگرافی، رادیولوژی و برخی آزمایش‌ها یا اقدامات تشخیصی تخصصی را دربر بگیرد. فهرست دقیق خدمات مشمول در جدول و متن قرارداد مشخص شده است.

شرکت آتیه‌سازان حافظ نیز در معرفی طرح طلایی تأکید کرده است که خدمات پرمصرفی مانند آزمایش، تصویربرداری، رادیوگرافی، ام‌آر‌آی، سی‌تی‌اسکن، سونوگرافی و فیزیوتراپی در این بسته با پوشش گسترده‌تری ارائه می‌شود.

خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی بدون سقف

آزمایش‌های پزشکی و خدمات پاتولوژی نیز در طرح طلایی بدون سقف ریالی قرار گرفته‌اند.

در بسته پایه برای این خدمات سقف مشخصی وجود دارد، اما در ستون مربوط به طرح طلایی، سقف سالانه حذف شده است. این پوشش می‌تواند برای بازنشستگانی که به آزمایش‌های دوره‌ای، بررسی‌های تخصصی یا پیگیری مستمر بیماری نیاز دارند، قابل توجه باشد.

پرداخت هزینه‌ها همچنان به نسخه یا دستور پزشک، قرار داشتن آزمایش در تعهد قرارداد و رعایت تعرفه‌های مورد قبول بیمه‌گر وابسته است.

رفع عیوب انکساری چشم بدون سقف اعلام شده است

در جدول رسمی طرح طلایی، خدمات مربوط به رفع عیوب انکساری چشم، چه برای یک چشم و چه برای دو چشم، بدون سقف درج شده است.

در بسته پایه، برای این خدمات سقف جداگانه‌ای تعیین شده، اما در طرح طلایی محدودیت عددی سالانه حذف شده است. با وجود این، استفاده از پوشش رفع عیوب انکساری ممکن است به شرایط پزشکی، شماره چشم، تأیید پزشک معتمد یا ضوابط تخصصی قرارداد وابسته باشد.

بازنشستگان پیش از انجام عمل‌هایی مانند لیزیک یا سایر روش‌های اصلاح عیوب انکساری بهتر است تأییدیه لازم را از بیمه‌گر دریافت کنند؛ زیرا انجام درمان بدون هماهنگی قبلی ممکن است در زمان دریافت خسارت مشکل ایجاد کند.

سقف هزینه آمبولانس ۶ میلیون تومان

سقف تعهد آمبولانس در طرح طلایی ۶ میلیون تومان تعیین شده است.

این پوشش برای انتقال بیمار در شرایط و مسیرهای مورد تأیید قرارداد در نظر گرفته شده است. استفاده از آمبولانس باید مستند و از نظر پزشکی ضروری باشد و مدارک مربوط به انتقال بیمار نیز ارائه شود.

تمام هزینه‌های جابه‌جایی یا حمل بیمار لزوماً در این ردیف قابل پرداخت نیست و نوع آمبولانس، مسیر انتقال، علت استفاده و مدارک مرکز ارائه‌دهنده خدمت در بررسی خسارت مؤثر است.

سقف ویزیت و دارو چقدر است؟

در طرح طلایی، برای خدمات ویزیت و دارو هرکدام سقف سالانه پنج میلیون تومان در نظر گرفته شده است.

پوشش ویزیت شامل هزینه‌های مشمول قرارداد پس از محاسبه سهم بیمه پایه و مطابق تعرفه‌های قابل قبول است. پوشش دارو نیز به داروهای مجاز، نسخه پزشک و شرایط درج‌شده در قرارداد بستگی دارد.

داروهای خارج از فهرست تعهدات، مکمل‌ها، اقلام غیرضروری یا داروهایی که ضوابط نسخه‌نویسی و تأیید بیمه‌گر درباره آن‌ها رعایت نشده باشد، ممکن است قابل پرداخت نباشند.

منظور از «بدون سقف» چیست؟

در برخی خبرهای منتشرشده، «بدون سقف بودن» خدمات به‌گونه‌ای تعبیر شده که گویا بیمه‌گر موظف است هر هزینه‌ای را با هر مبلغی پرداخت کند؛ در حالی که این برداشت دقیق نیست.

بدون سقف بودن یعنی برای آن ردیف درمانی، حداکثر مبلغ سالانه مشخصی در قرارداد تعیین نشده است. بااین‌حال، هزینه باید شرایط زیر را داشته باشد:

• خدمت درمانی در تعهد قرارداد باشد؛
• اسناد و مدارک پزشکی معتبر ارائه شود؛
• تعرفه مورد قبول بیمه‌گر رعایت شده باشد؛
• سهم بیمه پایه و فرانشیز احتمالی محاسبه شود؛
• خدمت در شمار استثناهای قرارداد قرار نداشته باشد؛
• تأییدیه‌های لازم، در مواردی که الزام شده است، پیش از درمان دریافت شود.

بنابراین «بدون سقف» با «پرداخت نامحدود و بدون ضابطه» تفاوت دارد.

تفاوت طرح طلایی با بسته پایه چیست؟

طرح طلایی علاوه بر حق بیمه بیشتر، سقف‌های درمانی بالاتر و پوشش بدون سقف برای چند گروه از خدمات دارد.

در بسته پایه، حق بیمه ماهانه ۷۲۰ هزار تومان است که ۲۵۰ هزار تومان آن را سازمان تأمین اجتماعی و ۴۷۰ هزار تومان را بازنشسته پرداخت می‌کند. در طرح طلایی، حق بیمه کل به یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان می‌رسد و پس از کسر سهم ۲۵۰ هزار تومانی سازمان، یک میلیون تومان بر عهده بازنشسته است.

برای نمونه، در بسته پایه سقف بستری فوق‌تخصصی ۱۰۰ میلیون تومان و بستری عمومی ۵۰ میلیون تومان درج شده است؛ در حالی که این ارقام در طرح طلایی به‌ترتیب ۱۲۰ و ۶۰ میلیون تومان است. خدمات پاراکلینیکی، آزمایشگاهی و برخی درمان‌های سرپایی نیز در بسته پایه سقف دارند، اما در طرح طلایی بدون سقف درج شده‌اند.

ثبت‌نام در بیمه طلایی اجباری نیست

شرکت آتیه‌سازان حافظ اعلام کرده است که انتخاب طرح طلایی اختیاری است. بازنشستگان و مستمری‌بگیران می‌توانند بر اساس شرایط مالی، سابقه بیماری، میزان استفاده از خدمات درمانی و تعداد افراد تحت تکفل، میان بسته پایه و طرح طلایی تصمیم بگیرند.

ثبت‌نام از طریق کانون‌های بازنشستگی تأمین اجتماعی، شعب و نمایندگی‌های آتیه‌سازان حافظ و در برخی استان‌ها به‌صورت غیرحضوری انجام می‌شود. شرکت بیمه‌گر تأکید کرده است که ثبت‌نام رایگان است و حق بیمه فقط از طریق کسر از حقوق دریافت می‌شود؛ بنابراین بازنشستگان نباید وجهی جداگانه به افراد یا واسطه‌ها پرداخت کنند.

بازنشستگان پیش از درمان چه نکاتی را بررسی کنند؟

دارندگان طرح طلایی بهتر است پیش از بستری، جراحی یا دریافت خدمات پرهزینه، وضعیت پوشش خود را بررسی کنند.

نام مرکز درمانی، طرف قرارداد بودن یا نبودن آن، ضرورت دریافت معرفی‌نامه، میزان فرانشیز، مدارک مورد نیاز و تعرفه قابل قبول بیمه‌گر از جمله مواردی است که باید پیش از درمان مشخص شود.

برای بعضی اعمال جراحی، درمان‌های فوق‌تخصصی یا خدمات چشم‌پزشکی ممکن است دریافت تأییدیه قبلی ضروری باشد. مراجعه بدون معرفی‌نامه یا استفاده از مرکز غیرطرف قرارداد نیز می‌تواند باعث شود بیمار ابتدا تمام هزینه را شخصاً پرداخت کند و سپس برای دریافت خسارت اقدام کند.

راه‌های پیگیری خدمات بیمه طلایی

بازنشستگان می‌توانند برای مشاهده مراکز درمانی طرف قرارداد، پیگیری سوابق درمانی و دریافت اطلاعات درباره مدارک مورد نیاز به سامانه‌ها و شعب شرکت آتیه‌سازان حافظ مراجعه کنند.

مرکز ارتباط با مشتریان این شرکت نیز با شماره ۰۲۱-۷۵۰۱۳ پاسخ‌گوی پرسش‌های بیمه‌شدگان است. فهرست شعب، نمایندگی‌ها و مراکز درمانی طرف قرارداد در پایگاه اطلاع‌رسانی شرکت منتشر می‌شود.