خبر مهم برای بازنشستگان تأمین اجتماعی | تحول تازه در خدمات درمانی بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی

پایگاه خبری تحلیلی عصر همگرایی:

حدود ۶ میلیون بیمه‌شده سازمان تأمین اجتماعی در ۶۴ شهر کشور تحت پوشش برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع قرار می‌گیرند؛ برنامه‌ای که با مشارکت سازمان تأمین اجتماعی و وزارت بهداشت وارد مرحله تازه‌ای از اجرا شده است.

غلامحسین محمدی، سرپرست سازمان تأمین اجتماعی، در نشستی با معاونان و مدیران این سازمان، آخرین وضعیت مشارکت تأمین اجتماعی در اجرای برنامه ملی پزشکی خانواده و نظام ارجاع را بررسی کرد.

به گفته وی، در ۶۴ شهر مجری برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع، حدود ۶ میلیون نفر تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی هستند و ظرفیت بیمارستان‌ها، درمانگاه‌ها و نیروهای درمانی این سازمان نیز در اجرای برنامه مورد استفاده قرار خواهد گرفت.

پزشک خانواده برای ۶ میلیون بیمه‌شده تأمین اجتماعی

برنامه پزشکی خانواده بر این مبنا طراحی شده است که بیمه‌شده در نخستین مرحله خدمات مورد نیاز خود را در سطح اول دریافت کند و در صورت نیاز به خدمات تخصصی‌تر، از طریق نظام ارجاع به سطوح بعدی درمان هدایت شود.

هدف این ساختار، مدیریت بهتر مسیر درمان، کاهش مراجعات غیرضروری به خدمات تخصصی و فوق‌تخصصی و استفاده منظم‌تر از ظرفیت شبکه درمانی است.

معاون درمان سازمان تأمین اجتماعی نیز اعلام کرده است که با اجرای برنامه در ۶۴ شهرستان، حدود ۶ میلیون بیمه‌شده تحت پوشش پزشک خانواده قرار خواهند گرفت. در اجرای این برنامه، شماری از بیمارستان‌ها، درمانگاه‌ها و مراکز تخصصی تأمین اجتماعی نیز مشارکت می‌کنند.

تأمین اجتماعی چه نقشی در طرح پزشک خانواده دارد؟

محمدی بر ضرورت هماهنگی میان وزارت بهداشت، سازمان تأمین اجتماعی و سایر نهادهای بیمه‌گر تأکید کرده و گفته است اجرای موفق برنامه نیازمند سیاست‌گذاری یکپارچه در حوزه درمان است.

یکی دیگر از محورهای مورد توجه سازمان، توسعه وب‌سرویس‌ها و تبادل داده‌های مورد نیاز برای اجرای برنامه است.

بررسی و تحلیل اطلاعات بیمه‌شدگان، ارتباط با سامانه‌های وزارت بهداشت و رصد مستمر نحوه اجرای برنامه در شهرهای تحت پوشش، از جمله موضوعاتی است که در این مرحله دنبال می‌شود.

نظام ارجاع چگونه اجرا می‌شود؟

در مدل پزشکی خانواده و نظام ارجاع، مسیر درمان بیمار از سطح اولیه آغاز می‌شود. در صورتی که پزشک سطح اول نیاز به خدمات تخصصی را تشخیص دهد، بیمار به سطح دوم و در صورت لزوم به خدمات فوق‌تخصصی ارجاع داده خواهد شد.

سازمان تأمین اجتماعی و وزارت بهداشت همچنین درباره نحوه اجرای خدمات در سطوح دوم و سوم درمان و مسائل مرتبط با هزینه‌های اجرایی و تبادل اطلاعات در حال هماهنگی هستند.

معاون درمان سازمان تأمین اجتماعی اعلام کرده که تفاهم‌نامه مربوط به سطوح دوم و سوم برنامه میان سازمان تأمین اجتماعی، بیمه سلامت و وزارت بهداشت امضا شده است.

وضعیت درمان بازنشستگان تأمین اجتماعی

کاهش پرداخت از جیب بیمه‌شدگان و بازنشستگان یکی از موضوعاتی است که پیش‌تر در سیاست‌های درمانی سازمان تأمین اجتماعی مطرح شده است.

در اظهارات قبلی مدیرعامل وقت سازمان، استفاده از نظام ارجاع و ظرفیت مراکز ملکی، دانشگاهی و مراکز طرف قرارداد به‌عنوان مسیری برای کاهش هزینه‌های درمان بازنشستگان مطرح شده بود.

با این حال، اجرای برنامه فعلی پزشکی خانواده به‌تنهایی به معنای رایگان شدن تمامی خدمات درمانی در همه مراکز نیست و میزان پرداخت بیمه‌شده به نوع خدمت، مرکز درمانی، قراردادهای بیمه‌ای و مقررات اجرایی بستگی دارد.

کدام شهرها مشمول طرح می‌شوند؟

بر اساس اطلاعات منتشرشده، برنامه در ۶۴ شهر کشور اجرا می‌شود و حدود ۶ میلیون بیمه‌شده تأمین اجتماعی در این مناطق قرار دارند.

تأمین اجتماعی اعلام کرده است که مراکز درمانی این سازمان در شهرهای مجری برنامه در ارائه خدمات مشارکت خواهند داشت.

جزئیات مربوط به فهرست کامل شهرها، نحوه انتساب بیمه‌شدگان به پزشک خانواده و سازوکار مراجعه در هر منطقه باید بر اساس اطلاعیه‌های اجرایی وزارت بهداشت و سازمان تأمین اجتماعی پیگیری شود.