خبر خوش برای بیمه شدگان تامین اجتماعی | واریز استعلاجی تأمین اجتماعی با کد ملی

پایگاه خبری تحلیلی عصر همگرایی:

بیمه‌شدگانی که به دلیل بیماری یا درمان از مرخصی استعلاجی استفاده می‌کنند، پس از تأیید مدارک پزشکی و طی مراحل اداری، مشمول دریافت غرامت دستمزد ایام بیماری می‌شوند. وضعیت درخواست و مراحل پرداخت این غرامت از طریق سامانه خدمات غیرحضوری سازمان تأمین اجتماعی قابل پیگیری است.

در صورت تأخیر غیرمعمول در پرداخت، بیمه‌شده می‌تواند موضوع را از شعبه تأمین اجتماعی مربوطه نیز پیگیری کند.

برای پیگیری وضعیت درخواست غرامت دستمزد ایام بیماری، بیمه‌شده باید وارد سامانه خدمات غیرحضوری تأمین اجتماعی به نشانی eservices.tamin.ir شود و با استفاده از کد ملی و گذرواژه وارد حساب کاربری خود شود.

پس از ورود، از منوی «تأمین اجتماعی من» گزینه «درخواست‌های من» را انتخاب کنید. در این بخش، فهرست درخواست‌های ثبت‌شده نمایش داده می‌شود و می‌توان وضعیت درخواست غرامت دستمزد ایام بیماری را مشاهده و پیگیری کرد.

در صورتی که درخواست تأیید شده باشد، مراحل بعدی پرداخت توسط سازمان تأمین اجتماعی انجام می‌شود. چنانچه وضعیت درخواست یا واریز غرامت با تأخیر غیرمعمول مواجه شود، مراجعه یا تماس با شعبه مربوطه می‌تواند برای پیگیری موضوع انجام شود.

واریز غرامت ایام بیماری تاریخ ثابت و مشخصی ندارد. پس از تأیید مرخصی استعلاجی توسط مرجع پزشکی مربوطه، باید لیست بیمه ماهی که استراحت پزشکی در آن آغاز شده است از سوی کارفرما به سازمان تأمین اجتماعی ارسال شود.

پس از انجام مراحل اداری، درخواست پرداخت غرامت ایام بیماری برای انجام امور مالی و واریز وجه ارجاع می‌شود.

با توجه به اینکه کارفرما معمولاً لیست بیمه هر ماه را تا پایان ماه بعد ارسال و پرداخت می‌کند، واریز غرامت ایام بیماری ممکن است با یک تا دو ماه تأخیر انجام شود و زمان دقیق آن برای همه بیمه‌شدگان یکسان نیست.

اگر مدت مرخصی استعلاجی بیش از یک ماه باشد، بیمه‌شده باید برای هر ماه درخواست پرداخت غرامت را پیگیری کند؛ مگر اینکه شعبه تأمین اجتماعی اعلام کند مراجعه حضوری برای هر ماه ضروری نیست.

ثبت درخواست غرامت دستمزد ایام بیماری از طریق سامانه خدمات غیرحضوری تأمین اجتماعی انجام می‌شود. بیمه‌شده باید از بخش مربوط به بیمه‌شدگان و حمایت‌های کوتاه‌مدت، گزینه درخواست غرامت دستمزد ایام بیماری را انتخاب کند.

در این صفحه اطلاعاتی مانند شماره بیمه، نام و نام خانوادگی، نوع درخواست، شماره حساب ثبت‌شده، آخرین شعبه بیمه‌پردازی و شماره تلفن همراه نمایش داده می‌شود.

پس از ثبت مشخصات استراحت پزشکی، در صورت وجود مدارک درمانی مرتبط با بیماری، بیمه‌شده باید تصویر نسخه پزشک و سایر مدارک مرتبط را در بخش مربوط بارگذاری و درخواست خود را ثبت کند.

مدارک مورد نیاز برای ثبت مرخصی استعلاجی

برای ثبت و بررسی درخواست، ارائه مدارک مربوط به استراحت پزشکی ضروری است. مهم‌ترین مدارک عبارتند از:

گواهی استراحت پزشکی بیمه‌شده با مهر و امضای پزشک معالج

گواهی کارفرما مبنی بر اشتغال بیمه‌شده در تاریخ شروع بیماری و عدم اشتغال به کار و دریافت مزد در مدت بیماری

تأییدیه مراجع پزشکی سازمان تأمین اجتماعی، حسب مورد

شرایط پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری

غرامت دستمزد ایام بیماری در صورت وجود شرایط قانونی به بیمه‌شده پرداخت می‌شود. از جمله این شرایط:

بیمه‌شده ازکارافتاده کلی نباشد.

کارفرما طبق قوانین دیگر مکلف به پرداخت حقوق بیمه‌شده در دوران بیماری نباشد.

بیمه‌شده در ایام بیماری از کارفرما حقوق یا مزد دریافت نکرده باشد.

استراحت پزشکی به تأیید مراجع پزشکی مربوطه رسیده باشد.

بیمه‌شده در تاریخ اعلام بیماری مشغول به کار یا در مرخصی استحقاقی بوده باشد.

در چه مواردی غرامت ایام بیماری پرداخت نمی‌شود؟

در موارد زیر غرامت دستمزد ایام بیماری پرداخت نخواهد شد:

بیمه‌شده ازکارافتاده کلی باشد.

بیمه‌شده در دوران بیماری حقوق یا مزد خود را از کارفرما دریافت کرده باشد.

استراحت پزشکی به دلیل انجام جراحی‌های زیبایی تجویز شده باشد.

شرایط تأیید گواهی استراحت پزشکی

در گواهی استراحت پزشکی باید نوع بیماری و مدت بستری در بیمارستان یا استراحت در منزل به‌صورت مشخص درج شده باشد.

گواهی‌های استراحت پزشکی که در هر نوبت هفت روز یا کمتر باشند، مشروط بر اینکه مجموع آنها در طول سال از ۱۵ روز بیشتر نشود، بر اساس گواهی پزشک معالج قابل بررسی است.

استراحت پزشکی بیش از هفت روز در هر نوبت باید به تأیید پزشک معتمد برسد. همچنین در صورتی که مجموع گواهی‌های استراحت پزشکی در طول سال بین ۱۵ تا ۶۰ روز باشد، تأیید پزشک معتمد ضروری است.

استراحت‌های پزشکی بیش از ۶۰ روز در طول سال نیز باید به تأیید شورای پزشکی سازمان تأمین اجتماعی برسد.

میزان و مدت پرداخت غرامت ایام بیماری

بر اساس ماده ۶۲ قانون تأمین اجتماعی، در مواردی که بیماری ناشی از حادثه یا بیماری حرفه‌ای باشد، غرامت دستمزد از نخستین روزی که بیمه‌شده قادر به کار نیست، پرداخت می‌شود.

در بیماری عادی، چنانچه بیمه‌شده در بیمارستان بستری نشده باشد، غرامت دستمزد از روز چهارم پرداخت خواهد شد.

پرداخت غرامت تا زمانی ادامه دارد که بیمه‌شده طبق تشخیص مرجع پزشکی قادر به کار نباشد و مطابق مقررات قانون تأمین اجتماعی ازکارافتاده شناخته نشده باشد.

میزان غرامت نیز با توجه به وضعیت بیمه‌شده تعیین می‌شود. برای بیمه‌شده دارای همسر یا فرزند یا پدر و مادر تحت تکفل، میزان غرامت دستمزد سه‌چهارم آخرین مزد یا حقوق روزانه است.

برای بیمه‌شده فاقد افراد تحت تکفل، غرامت دستمزد دو سوم آخرین مزد یا حقوق روزانه خواهد بود؛ مگر اینکه بیمه‌شده به هزینه سازمان تأمین اجتماعی بستری شود که در این حالت میزان غرامت به نصف آخرین مزد یا حقوق روزانه می‌رسد.

در مواردی که سازمان تأمین اجتماعی بیمه‌شده را برای درمان به شهرستان دیگری اعزام کند و درمان به‌صورت سرپایی انجام شود، علاوه بر غرامت دستمزد، مطابق مقررات مربوط، هزینه اقامت نیز پرداخت خواهد شد.

همچنین در صورت تأیید پزشک معالج مبنی بر نیاز بیمار به همراه، علاوه بر هزینه‌های مربوط به سفر، کمک‌هزینه همراه نیز طبق مقررات پرداخت می‌شود.