خبر مهم برای بازنشستگان کشوری /تکلیف بیمه تکمیلی و حمایت‌های جدید روشن شد + جزییات

پایگاه خبری تحلیلی عصر همگرایی:

 در این نشست، روند اجرای قرارداد در دومین ماه از جلسه تشکیل کمیته نظارت بر بیمه تکمیلی مسایل مرتبط با پذیرش ثبت و رسیدگی اسناد درمانی بررسی و بر تسریع در فرایند رسیدگی ، تکریم ارباب رجوع ، ساماندهی مراجعات و ارتقای کیفیت خدمات تاکید شد .

در ادامه ، اقدامات انجام شده در راستای خدمات غیرحضوری  از جمله فراهم شدن امکان بارگزاری غیر حضوری مدارک پزشکی از طریق سامانه (( دی دار )) مورد تاکید قرار گرفت . ارائه خدمات آنلاین در حوزه دندانپزشکی مورد بررسی قرار گرفت به نحوی که در حال حاضر21 مرکز طرف دندانپزشکی بیمه دی در سطح استان طرف قرارداد بیمه دی بوده است و خدمات مرتبط در این مراکز به بیمه شدگان ارایه می شود.

ارزیابی مدارک پزشکی حداکثر ظرف 24 تا 48 ساعت توسط ارزیابان مورد ارزیابی و بررسی قرار می گیرد که این امر در راستای تسریع فرایند رسیدگی و تعیین و تکلیف هزینه های درمانی بیمه شدگان انجام شده است.

بر اساس مباحث مطرح‌شده در جلسه، بر فعال‌سازی و بهره‌برداری از  تسریع در فرآیند ثبت و کارشناسی هزینه‌های درمانی، دارویی، دندانپزشکی و بهبود شرایط فیزیکی و افزایش ظرفیت مراکز پذیرش اسناد و ساماندهی فرآیند مراجعات تأکید شد.

این اقدامات با هدف تسهیل دسترسی بازنشستگان به خدمات بیمه تکمیلی ، کاهش مراجعات حضوری و تسریع در رسیدگی به هزینه های درمانی انجام شده است .

بر اساس اطلاعیه های رسمی صندوق بازنشستگی کشوری، قرارداد بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری از ابتدای خردادماه ۱۴۰۵ با شرکت بیمه دی منعقد شده است . این قرارداد به مدت یک سال و با ارزش بالغ بر ۴۸ هزار میلیارد تومان منعقد شده که نسبت به سال گذشته (کمتر از ۲۱ هزار میلیارد تومان) رشد چشمگیر ۱۲۸ درصدی داشته است .

علاءالدین ازوجی، مدیرعامل صندوق بازنشستگی کشوری، در این باره اعلام کرده است که طرحهای درمانی دقیقاً بر اساس نیازسنجی کانونهای بازنشستگی تنظیم شده تا بیشترین پوشش را در جراحیها و بیماریهای خاص داشته باشد .

با توجه به تغییر شرکت بیمه گر، صندوق بازنشستگی کشوری در اطلاعیهای، نحوه پذیرش اسناد درمانی ذینفعان را مشخص کرده است . نکته کلیدی در این زمینه، تفکیک اسناد بر اساس تاریخ انجام هزینه است.

تداوم مسئولیت بیمه دانا:

کلیه اسناد و مدارک درمانی که تاریخ انجام هزینه در آنها تا روز ۳۱ اردیبهشتماه ۱۴۰۵ درج شده است، تا ۶ ماه پس از پایان قرارداد همچنان در تعهد شرکت بیمه دانا بوده و بازنشستگان باید این اسناد را برای دریافت خسارت به مراکز پذیرش اسناد شرکت بیمه دانا تحویل دهند .

آغاز مسئولیت بیمه دی:

اسناد درمانی که تاریخ صدور آنها از روز جمعه اول خردادماه ۱۴۰۵ به بعد باشد، مشمول قرارداد جدید بوده و صرفاً توسط مراکز طرف قرارداد شرکت بیمه دی پذیرش خواهد شد .

جدول تحویل اسناد درمانی بر اساس تاریخ

تاریخ انجام هزینه    شرکت بیمهگر مسئول    محل تحویل اسناد

تا ۳۱ اردیبهشت ۱۴۰۵    بیمه دانا    مراکز پذیرش اسناد بیمه دانا

از اول خرداد ۱۴۰۵ به بعد    بیمه دی    مراکز طرف قرارداد بیمه دی

 تعهدات بیمه تکمیلی دی

بر اساس اطلاعات منتشر شده از سوی صندوق بازنشستگی کشوری، تعهدات بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری در سال ۱۴۰۵ به شرح زیر است:

تعهدات    فرانشیز    سقف تعهد (تومان)

اعمال جراحی تخصصی    ۲۰٪    بدون سقف

بستری عمومی    ۲۰٪    بدون سقف

خدمات تشخیصی درمانی    ۱۰٪    ۹,۶۰۰,۰۰۰

خدمات آزمایشگاهی    ۱۰٪    ۷,۴۰۰,۰۰۰

اعمال مجاز سرپایی    ۱۰٪    ۳,۴۰۰,۰۰۰

رادیولوژی    ۱۰٪    ۳,۴۰۰,۰۰۰

ویزیت    ۱۰٪    ۴,۸۰۰,۰۰۰

عینک    بدون فرانشیز    ۱۷,۵۰۰,۰۰۰

سمعک    بدون فرانشیز    ۱۰,۰۰۰,۰۰۰

خدمات دارویی (طرح اختیاری)    ۱۰٪    ۵,۳۰۰,۰۰۰

خدمات دندانپزشکی (طرح اختیاری)    ۱۰٪    ۶,۰۰۰,۰۰۰