پایگاه خبری عصر همگرایی: هزینه‌های درمان برای بسیاری از خانوارهای بازنشسته به یکی از مخارج مهم ماهانه تبدیل شده است. مراجعه به پزشک متخصص، تهیه دارو، انجام آزمایش‌های دوره‌ای و در موارد جدی‌تر، بستری در بیمارستان، هزینه‌هایی هستند که بیمه پایه همیشه تمام آن‌ها را پوشش نمی‌دهد.
در چنین شرایطی، بیمه تکمیلی می‌تواند بخشی از فشار مالی درمان را کاهش دهد، اما بهره‌مندی از این پوشش به معنای رایگان بودن تمام خدمات پزشکی نیست.
در قراردادهای سال ۱۴۰۵، بازنشستگان تأمین اجتماعی تحت پوشش آتیه‌سازان حافظ و بازنشستگان کشوری تحت پوشش بیمه دی قرار دارند. هر کدام از این قراردادها نیز بسته‌های درمانی و شرایط مالی متفاوتی دارند.
بیمه تکمیلی بازنشستگان چه خدماتی را پوشش می‌دهد؟
پوشش‌های درمانی براساس قرارداد هر صندوق تعیین می‌شود. مهم‌ترین گروه‌های خدماتی که در قراردادهای جاری برای آن‌ها تعهداتی پیش‌بینی شده، شامل بستری بیمارستانی، جراحی‌های عمومی و تخصصی، خدمات تشخیصی، آزمایشگاه، تصویربرداری پزشکی و برخی درمان‌های سرپایی است.
بخشی از هزینه‌های مربوط به بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج نیز در چارچوب قراردادها قابل پرداخت است.
با این حال، خدماتی مانند دارو، دندانپزشکی، عینک، سمعک و تجهیزات پزشکی ممکن است تنها در بعضی طرح‌ها پوشش داشته باشند یا با سقف‌های مالی مشخص ارائه شوند.
بنابراین پیش از انجام درمان، لازم است بازنشسته از نوع طرح بیمه‌ای خود و میزان تعهد مربوط به همان خدمت اطلاع پیدا کند.
هزینه بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی چقدر است؟
قرارداد بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی با شرکت آتیه‌سازان حافظ از اول آذر ۱۴۰۴ آغاز شده و تا پایان آبان ۱۴۰۵ اعتبار دارد.
در این قرارداد دو بسته درمانی پایه و طلایی ارائه می‌شود که تفاوت آن‌ها هم در حق بیمه ماهانه و هم در سطح پوشش برخی خدمات است.
| نوع طرح | حق بیمه ماهانه هر نفر | سهم بازنشسته |
|---|---|---|
| طرح پایه | ۷۲۰ هزار تومان | ۴۷۰ هزار تومان |
| طرح طلایی | ۱ میلیون و ۲۵۰ هزار تومان | ۱ میلیون تومان |
سازمان تأمین اجتماعی در هر دو طرح، ماهانه ۲۵۰ هزار تومان از حق بیمه هر نفر را تقبل می‌کند.
به این ترتیب، بازنشسته‌ای که طرح طلایی را انتخاب کرده، برای هر نفر ماهانه ۵۳۰ هزار تومان بیشتر از طرح پایه پرداخت می‌کند.
این اختلاف برای خانواده‌هایی که چند نفر تحت پوشش بیمه تکمیلی دارند، قابل‌توجه خواهد بود.
سقف پرداخت هزینه‌های درمان در طرح پایه تأمین اجتماعی
براساس جدول منتشرشده از تعهدات طرح پایه، برای هر گروه از خدمات درمانی سقف مالی متفاوتی در نظر گرفته شده است.
| خدمات درمانی | سقف تعهد اعلام‌شده |
|---|---|
| بستری فوق‌تخصصی | ۱۰۰ میلیون تومان |
| بستری عمومی | ۵۰ میلیون تومان |
| بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج | ۴۵ میلیون تومان |
| خدمات پاراکلینیکی و تشخیصی | ۷ میلیون و ۵۰۰ هزار تومان |
| اعمال مجاز سرپایی | ۵ میلیون تومان |
| آزمایش و پاتولوژی | ۳ میلیون تومان |
| رفع عیوب انکساری یک چشم | ۷ میلیون و ۵۰۰ هزار تومان |
| رفع عیوب انکساری دو چشم | ۱۴ میلیون تومان |
| آمبولانس | ۶ میلیون تومان |
مبالغ این جدول نشان‌دهنده حداکثر تعهد اعلام‌شده برای هر ردیف درمانی در طرح پایه است، نه مبلغی که بدون بررسی پرونده به هر بیمار پرداخت می‌شود.
برای مثال، اگر هزینه مورد تأیید یک درمان بیمارستانی از سقف تعهد مربوط بیشتر باشد، ممکن است بخشی از مبلغ مازاد بر عهده بیمار قرار بگیرد.
همچنین استفاده مکرر از خدمات آزمایشگاهی و تصویربرداری می‌تواند سقف قابل استفاده آن گروه درمانی را کاهش دهد.
طرح طلایی بیمه تکمیلی چه مزیتی برای بازنشستگان دارد؟
عصرهمگرایی نوشت : مهم‌ترین تفاوت طرح طلایی با بسته پایه، افزایش پوشش برخی خدمات درمانی است.
در اطلاعات منتشرشده درباره این طرح، برای تعدادی از خدمات مربوط به بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج، خدمات تشخیصی و برخی درمان‌های سرپایی، تعهد بدون سقف اعلام شده است.
البته بدون سقف بودن یک خدمت به معنای پرداخت تمام مبالغ مطالبه‌شده از سوی بیمارستان یا مرکز درمانی نیست. هزینه باید در فهرست خدمات مورد تعهد قرار داشته باشد و براساس ضوابط و تعرفه‌های قابل پذیرش بیمه محاسبه شود.
برای بازنشستگانی که با بیماری‌های مزمن مواجه هستند و به آزمایش‌ها یا درمان‌های مکرر نیاز دارند، تفاوت سطح تعهدات دو طرح می‌تواند اهمیت بیشتری پیدا کند.
با این حال، انتخاب طرح گران‌تر لزوماً برای همه افراد مقرون‌به‌صرفه نیست و باید هزینه حق بیمه با نیازهای درمانی خانواده مقایسه شود.
بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری در سال ۱۴۰۵
وضعیت بازنشستگان کشوری با تأمین اجتماعی متفاوت است.
قرارداد جدید صندوق بازنشستگی کشوری با شرکت بیمه دی از اول خرداد ۱۴۰۵ آغاز شده و تا پایان اردیبهشت ۱۴۰۶ اعتبار دارد.
در این قرارداد نیز دو طرح اصلی و اختیاری پیش‌بینی شده است.
مبلغ سهم ماهانه بیمه‌شده در طرح اصلی ۸۰۰ هزار تومان و در طرح اختیاری یک میلیون و ۴۰ هزار تومان برای هر نفر اعلام شده است.
یکی از تفاوت‌های مهم طرح اختیاری، اضافه شدن پوشش خدمات دارویی و دندانپزشکی است.
جدول سقف تعهدات بیمه دی برای بازنشستگان کشوری
بر اساس جدول تعهدات منتشرشده برای قرارداد سال ۱۴۰۵، بخشی از پوشش‌های درمانی بیمه دی به شرح زیر است:
| نوع خدمت | سقف تعهد | فرانشیز |
|---|---|---|
| جراحی تخصصی | بدون سقف | ۲۰ درصد |
| بستری عمومی | بدون سقف | ۲۰ درصد |
| خدمات تشخیصی و درمانی | ۹.۶ میلیون تومان | ۱۰ درصد |
| خدمات آزمایشگاهی | ۷.۴ میلیون تومان | ۱۰ درصد |
| اعمال مجاز سرپایی | ۳.۴ میلیون تومان | ۱۰ درصد |
| رادیولوژی | ۳.۴ میلیون تومان | ۱۰ درصد |
| ویزیت پزشک | ۴.۸ میلیون تومان | ۱۰ درصد |
| عینک | ۱۷.۵ میلیون تومان | بدون فرانشیز |
| سمعک | ۱۰ میلیون تومان | بدون فرانشیز |
| تجهیزات و پروتزهای مشمول | ۵۰ میلیون تومان | بدون فرانشیز |
| دارو در طرح اختیاری | ۵.۳ میلیون تومان | ۱۰ درصد |
| دندانپزشکی در طرح اختیاری | ۶ میلیون تومان | ۱۰ درصد |
این ارقام باید براساس شرایط اختصاصی هر خدمت، مدارک پزشکی، تعرفه‌های مورد پذیرش و مفاد قرارداد اجرا شوند.
همچنین درج نشدن سقف دارو و دندانپزشکی در جدول طرح اصلی، به‌تنهایی به معنای رد تمام هزینه‌های این خدمات در هر شرایطی نیست؛ تعهد نهایی باید از بیمه‌گر استعلام شود.
فرانشیز بیمه تکمیلی چیست و چقدر از هزینه درمان را باید پرداخت کرد؟
فرانشیز همان سهمی از هزینه درمان است که براساس قرارداد بر عهده بیمه‌شده قرار می‌گیرد.
برای مثال، در قرارداد بیمه دی بازنشستگان کشوری، فرانشیز خدمات بستری و جراحی تخصصی ۲۰ درصد اعلام شده است.
فرض کنید هزینه یک خدمت درمانی که تمام مبلغ آن مورد تأیید بیمه قرار گرفته، ۴۰ میلیون تومان باشد. در صورت اعمال فرانشیز ۲۰ درصدی و نبود محدودیت دیگر، سهم بازنشسته هشت میلیون تومان و سهم بیمه ۳۲ میلیون تومان خواهد بود.
این مثال نشان می‌دهد حتی پوشش‌های بدون سقف نیز الزاماً به معنای حذف سهم پرداختی بیمار نیستند.
در خدماتی که فرانشیز ۱۰ درصد دارند، سهم اولیه بیمار کمتر است؛ اما سقف تعهد و تعرفه‌های مورد پذیرش همچنان در میزان پرداخت نهایی تأثیر دارند.
هزینه دندانپزشکی و دارو برای بازنشستگان چگونه پرداخت می‌شود؟
دارو و خدمات دندانپزشکی از جمله هزینه‌هایی هستند که برای بسیاری از خانواده‌ها به پرداخت‌های تکرارشونده تبدیل شده‌اند.
در قرارداد بیمه دی بازنشستگان کشوری، طرح اختیاری دارای پوشش دندانپزشکی تا سقف شش میلیون تومان و خدمات دارویی تا سقف پنج میلیون و ۳۰۰ هزار تومان است.
برای هر دو خدمت فرانشیز ۱۰ درصد در جدول منتشرشده درج شده است.
با این حال، تمام درمان‌های دندانپزشکی یا داروهای موجود در بازار الزاماً مشمول قرارداد نیستند. نوع خدمت، نسخه پزشک، فهرست داروهای قابل پذیرش و سایر شرایط بیمه‌ای در پرداخت هزینه نقش دارند.
به همین دلیل، بازنشستگانی که قصد انجام درمان‌های دندانپزشکی پرهزینه دارند، بهتر است پیش از شروع درمان، پوشش دقیق خدمت موردنظر را استعلام کنند.
مراجعه به بیمارستان غیرطرف قرارداد چه مشکلاتی دارد؟
یکی از موضوعاتی که می‌تواند هزینه درمان را افزایش دهد، مراجعه به مراکز خارج از شبکه بیمه‌گر است.
در مراکز طرف قرارداد، معمولاً امکان استفاده از خدمات بیمه‌ای با تسویه مستقیم سهم بیمه وجود دارد؛ اما در مراکز غیرطرف قرارداد ممکن است بیمار ناچار شود تمام مبلغ صورتحساب را ابتدا پرداخت کند.
پس از آن، مدارک درمانی برای محاسبه و دریافت خسارت به بیمه‌گر ارائه می‌شود.
در چنین شرایطی، بیمه ممکن است هزینه را بر مبنای تعرفه مورد قبول خود محاسبه کند، نه لزوماً مبلغی که بیمارستان خصوصی دریافت کرده است.
همچنین طرف قرارداد بودن یک بیمارستان به معنای پوشش تمام خدمات، پزشکان و بخش‌های آن نیست.
چگونه هزینه‌های درمان را از بیمه تکمیلی دریافت کنیم؟
بازنشستگانی که از خدمات مراکز غیرطرف قرارداد استفاده کرده‌اند، باید مدارک موردنیاز را برای بررسی و دریافت خسارت ارائه کنند.
مهم‌ترین مدارک معمولاً شامل صورتحساب معتبر، رسید پرداخت، دستور پزشک، نسخه دارویی و در موارد بستری، خلاصه پرونده و گزارش ترخیص است.
بازنشستگان تأمین اجتماعی می‌توانند از مسیرهای اعلام‌شده شرکت آتیه‌سازان حافظ برای ثبت و پیگیری اسناد درمانی استفاده کنند.
بازنشستگان کشوری نیز برای بررسی وضعیت پوشش و دریافت اطلاعات قرارداد می‌توانند به درگاه خدمات الکترونیکی صندوق بازنشستگی کشوری مراجعه کنند.
درگاه خدمات الکترونیکی صندوق بازنشستگی کشوری:
شماره ۱۶۷۱ نیز برای پاسخگویی بیمه دی و شماره ۷۵۰۱۳ برای پیگیری خدمات آتیه‌سازان حافظ معرفی شده است.
بازنشستگان پیش از انجام درمان به چه نکاتی توجه کنند؟
برای جلوگیری از پرداخت هزینه‌های پیش‌بینی‌نشده، بازنشستگان باید پیش از مراجعه به بیمارستان یا انجام خدمات پزشکی گران‌قیمت، از فعال بودن قرارداد مرکز درمانی با بیمه‌گر اطمینان پیدا کنند.
بررسی سقف باقی‌مانده تعهدات، درصد فرانشیز، نیاز به معرفی‌نامه و مدارک لازم برای دریافت خسارت نیز اهمیت دارد.
به‌ویژه در درمان‌هایی مانند جراحی، تصویربرداری تخصصی، شیمی‌درمانی و خدمات دندانپزشکی، اطلاع از شرایط بیمه پیش از شروع درمان می‌تواند از اختلاف‌نظرهای بعدی درباره مبلغ قابل پرداخت جلوگیری کند.
بیمه تکمیلی بازنشستگان در ماه‌های آینده چه وضعیتی دارد؟
قرارداد فعلی بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی تا پایان آبان ۱۴۰۵ اعتبار دارد. بنابراین ادامه پوشش درمانی در دوره بعد و هرگونه تغییر در مبلغ حق بیمه یا تعهدات، به قرارداد جدید و اطلاعیه‌های رسمی مربوط خواهد بود.
در مقابل، قرارداد بیمه دی بازنشستگان کشوری تا پایان اردیبهشت ۱۴۰۶ ادامه دارد.
آنچه برای بازنشستگان اهمیت دارد، آگاهی دقیق از پوشش بیمه‌ای خود است؛ زیرا تفاوت میان سقف تعهد، فرانشیز و تعرفه مورد تأیید بیمه می‌تواند رقم نهایی هزینه درمان را به میزان قابل‌توجهی تغییر دهد.
در نتیجه، آگاهی از جزئیات قرارداد پیش از انجام خدمات درمانی، به‌اندازه داشتن بیمه تکمیلی اهمیت دارد.